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4 2 有病即治破解看病难症结健康（第2页）

中国公立医院作为公共政策的制度安排存在明显不足，主要体现在：一是医疗资源配置失衡，过度集中在城市和大医院，医疗机构之间缺乏衔接和协调，没有建立起规范的就医流程和转诊制度，病人越来越集中到三级医院，基层医疗机构萎缩，合格医务人员缺乏；二是政府财政投入过低、补偿不到位、补助政策不落实，导致医院生存发展的资金来源主要依靠患者缴费，偏离非营利性轨道和社会公益目标；三是医务人员技术劳务价格扭曲、药品价格严重虚高、过度医疗等问题，导致医患关系紧张。

第三，公立医院体制效率有待提高。主要表现在药品占收入比例过高的“以药养医”现象和给医生薪酬过低，造成医生靠药品回扣来赚取灰色收入，造成“看病贵”问题。公立医院收入中药品加成占比过高，整个体制缺乏效率。中国公立医院收入构成中，药品收入占42%，住院收入占33%，门诊收入占16%，国家财政补贴占7%（见图4-2）。

图4-22003～2008年我国医院收入比重

资料来源：2009年中国卫生统计年鉴。

公立医院给医生的薪酬过低，缺乏良好的激励机制。在公立医院的支出中，中国给临床医务人员的薪酬支出占医院总支出的27%，在美国等发达国家这一数字都在60%以上（见图4-3）。医院给医务人员的薪酬过低，缺乏有效的激励机制，使得很多医生收取药品、医疗器械的“回扣”赚取灰色收入。在欧美等发达国家无论是非营利性医院还是营利性医院，给医生的薪酬非常高，加上监管和处罚措施严厉，使得大多数医生不会铤而走险。中国近年来加强了对于医生收取商业贿赂的监管，由于没有解决医生薪酬的本质，收取回扣现象仍然存在。

图4-3各国医务人员收入占医院支出的比重

资料来源：麦肯锡季刊，2009年中国卫生统计年鉴。

民营医院治疗费用相对低廉（见表4-5）。鼓励大量设立民营医院和多元化办医可以降低国家整体的医疗卫生费用，民营医院作为公立医院的有效补充，可以盘活整个医疗市场机制。

表4-5营利和非营利医院主要病种治疗费用

资料来源：浙江省温州市卫生经济学课题组。

中国医改最大的阻力来自卫生部门和三甲医院。医改是一个世界性难题，因为医改牵涉所有人利益，美国等国家正努力设法解决这一问题。[14]三甲医院享有计划经济下行政管理和市场体制的好处。卫生部门从最初的“卫生行政部门不干预医院的具体管理事务”，到后来“把分散在其他部门的医院管理职能集中起来”，管办分离是在卫生行政部门内再设一个部门分管医院。公立医院改革重点在管理体制、与政府关系、医院法人治理结构、内部运行机制等，如何深化人事改革、完善分配机制与激励机制，更好地体现公益性是公立医院改革的难点，以进一步促进公共卫生服务资源整合。[15]

公立医院改革是一项复杂的系统工程。公立医院改革方向、政府管制力度、医院对市场的灵敏程度、政府投入力度和公益性程度等可以参见表4-6。

表4-6公立医院分类改革策略

第一，创新体制机制，建立有序的医疗服务体系。坚持公有制为主体、多种所有制并存、多元化办医的格局，按照“社会共有、专业管理、政府监管”的策略创新体制机制，形成不同属性公立医院分类改革的思路，探索“国有政办”“国有公营”“国有民营”和“民有民营”等多种实现形式。建立联合联动、分工协作的运行机制和基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序，真正实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”。

第二，破除“以药补医”机制，建立可持续的补偿机制。可持续的补偿机制是公立医院实现公益性目标的关键。破除“以药补医”机制要与完善政府补助政策、理顺医疗服务价格、提高医务人员劳动价格有机统一、配套推进。政府是公立医院的举办主体和公益性的责任主体。合理界定政府举办公立医院的适当比例，真正体现政府责任。

第三，改革支付方式，建立科学的医疗支付制度。公立医院改革要与医保体系有效衔接和协同发展。支付制度是推动分级诊疗，影响医院和个人行为的最重要因素。在实现医保付费总额控制的同时，加快推进以按人头、按病种付费等为主要内涵的支付方式改革，科学确定付费标准，建立医保机构和医疗机构之间谈判协商机制和风险分担机制，加强医保机构对医疗服务行为的监督和制约。

第四，加强依法行政，建立规范的医疗监管体系。政府对公立医院监管的目的，一是实现政策目标，确保公立医院公益性；二是强化管理机制，确保医疗服务中的质量、安全和绩效。要加快医疗卫生和基本健康权益立法。

第五，完善法人治理机制，建立现代医院管理体制。完善公立医院法人治理机制，科学界定政府和公立医院在人事、资产、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。建立健全公立医院理事会和监事会制度，探索实行理事会领导下的院长负责制，完善院长选拔任用制度；建立任期目标管理和问责机制；建立适应行业特点的薪酬制度；建立现代医院质量管理模式，重点规范医疗行为。[16]

专栏4-4北京探索公立医院治理新框架

北京公立医院改革包含三条脉络：以法人治理、医药分开和人事分配制度改革为主的存量改革，以管办分开、引进社会资本和促进人才流动为主的增量改革，以及总额预付和按病种付费为主的支付制度改革。管办分开和法人治理的目的，一是要形成有利于多元办医的局面，二是要将市属公立医院改造成独立法人实体，与其他产权归属的公立医院和社会办医公平竞争。目前的管办分开和法人治理仍带有较多过渡性的色彩，在机构设置、职能划分、机制运行等方面存在一些问题。

作为管理体制改革的第二步，首医委成立后，管办分开的实施提上了日程。卫生部门身兼管理和举办职能，这是适应计划经济时期的需要。而现在要构建多元办医新格局，管办不分对其他产权归属的公立医院、对于社会办医就不很公平。北京设立医管局并隶属于卫生局，是出于平稳过渡和在实践中摸索治理规律的考虑。如果说管办分开是实现监管和举办分离的话，法人治理则是实现所有权与经营权的分离。实行法人治理的目的是确保医院运行更有效率，同时要防范经营者对所有者利益的背离，确保医院的公有属性。在法人治理改革中，试点医院逐步建立完善公立医院的决策机制、执行机制、监督机制、用人机制、激励约束机制，使现代医院管理制度框架初步建立。决策、执行、监督三权分工制衡机制有利于加快医院管理专业化、职业化进程。第三方评估报告指出，理事会与医管局的职责存在交叉，理事会的人权和事权较小，医管局的管理方式以直接管理为主，对医院运营参与较多，外部理事的作用有待发挥，参与决策的方式尚待完善。

资料来源：刘涌。北京探索公立医院治理新框架。21世纪经济报道，2014-01-17。

4。2。3政府办医和社会办医相结合

公立医院是中国医疗服务体系的主体。它们承担着解决基本医疗、缓解群众看病就医困难的重要责任，体现公益性是公立医院的重要特征，但如何化解政府办医公益性与维持医院收支平衡的矛盾，加强公立医院公益性，落实政府办医责任，使公立医院成为治疗大病、难病、重病的基本医疗服务平台。

政府在履行公办医疗机构方面责任逐步加大。自2003年以来，中国卫生总费用呈上升趋势，其中政府卫生支出增长显著，政府在履行办医责任的效果方面有了较大提高。公立医院承担了中国主要医疗服务职能，但政府办医责任依然重大。[17]

表4-72003～2012年中国政府卫生总支出与政府卫生总费用的变化情况

数据来源：中国统计局公布的各年度卫生总费用。

图4-42003～2012年中国政府卫生支出占总卫生费用的比例