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4 2 有病即治破解看病难症结健康（第1页）

4。2有病即治，破解“看病难”症结，健康

中国梦的前提在生病时需要解决“看病难”问题，实现有病即可治疗目标。这需要推进医疗资源结构布局调整，使患者能够就近便捷地抵达医院进行治疗，不能让普通的病都到三甲医院或到大城市治疗；同时需要进行公共医院改革特别是离普通群众最近的县级医院改革事关医疗改革的成败；构建政府办医和社会办医相结合，有序引进民间资本进入医疗行业，扩大医疗服务的供给，是缓解“看病难”问题的有效途径；多一分理解和关怀，建设和谐的医患关系，是实现患者和医生双赢的有效举措。

4。2。1推进医疗资源结构布局调整

城市医疗服务集中区域需要建立合理的就诊分流布局。中国医疗市场存在大量分散性自费病人，他们面对处于垄断地位的医疗机构时显得无能为力。基层医疗机构数和床位数逐年增多，尤其是床位数增长显著，基层医疗卫生状况正在得到改善。

表4-2我国基层医疗机构数和床位数

注：#其中数。

数据来源：各年度我国卫生和计划生育失业发展统计公报。

医疗资源分布不合理突出表现在基层医疗机构问题严峻上。第一，基层医疗资源匮乏，基本公共卫生服务的质量和水平有待提高。由于经济状况制约，基层医疗资源缺乏，配套的基础设施、激励机制不健全，难以吸引优秀的医务工作人员到基层就业，基层工作者数量不足、能力欠缺，导致基层医疗服务的质量和水平较低，现有的资源状况和服务能力无法满足公共卫生服务的要求，基层群众“看病难”问题普遍存在。第二，基层医疗机构“以药养医”现象严重。群众对医疗健康服务需求的日益增长和对医疗服务的质量要求与基层医疗资源匮乏、财政资源短缺的矛盾十分突出，基层群众医疗负担沉重。

医疗资源布局与结构改革需要同深化基层医疗卫生机构综合改革密切配合。第一，保障基层医疗卫生机构的经费来源，地方政府要将对基层医疗卫生机构专项补助以及经常性收支差额补助纳入财政预算并及时、足额落实到位，中央财政建立基本药物制度全面实施后对地方的经常性补助机制纳入预算。第二，改进基层医务工作人员的人事制度和激励机制，招募合格的公共卫生服务技术人员并对其进行监管，以保证基层公共卫生服务的质量和数量，及时对基层医务工作者进行业务培训，提高医务人员的工作积极性和工作质量，完善基层群众的健康档案建设。

提高基本卫生服务均等化水平。基本医疗卫生服务是重要的公共需求，在2008年全国卫生工作会议上，国务院副总理吴仪提出必须把发展农村卫生和社区卫生作为长期的战略重点，努力实现基本医疗服务均等化。新的方案明晰新医改远期目标即到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。明确基本公共卫生服务均等化为医改重点。中共十八届三中全会提出深化医药卫生体制改革，统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。实现基本卫生医疗服务均等化是保障民生，维护社会公平正义，推进社会主义和谐社会建设的基础性工作。

引入市场机制与政府责任到位，可以逐步解决医疗服务均等化问题。通过引入民营医疗机构与公立医疗机构形成良性竞争，以竞争推动医疗服务质量的提升和降低医疗费用。创新中国医疗体系，提供平等医疗服务。中国医疗体系具有很大的创新潜力，创新可以很大程度上解决医疗服务均等化问题。创新模型综合成为一个全新的医疗体系，推进医疗融资、医务人员人力资源发展等多方面的改革。[11]

努力推进全科医生制度建设是解决个性化医疗的重要渠道。全科医生多点执业的许可使社区的全科医生还可以为群众进行上门诊疗服务，为老百姓建立私人健康档案，即老百姓可以享受到“家庭医生”“私人医生”的服务。全科医生首诊制度的推行，将改变中国居民的就医方式，全科医生为居民建立的健康档案以及对居民健康的长期持续关注，有利于对疾病的预防，提升居民的整体健康水平。根据卫生部2011年提供的数据表明，中国注册全科医生仅有7。8万名，占执业医师总数的4。3%。[12]目前全国大部分全科医生基本都是在岗简单培训，而且普遍起始学历较低，以中专、大专学历居多，水平较低的医务人员进入社区后无法满足社区群众的健康需求，难以对大部分患者在基层医疗机构进行救治。[13]顺利推行全科医生制度的关键是改进对优秀全科医生的激励方式，对全科医生进行培训提高其素质的同时，应转变社会对全科医生的认知，使全科医生受到重视。

专栏4-3北京成为“全国看病中心”

北京作为全国的医疗中心和优质医疗卫生资源高度聚集地，长期以来对外地病患有强劲的吸引力，这也导致北京三级医院不堪重负，同时加剧了城市人口和交通负担。2013年北京市总就医人数达2。2亿人次，三级（医疗等级最高）医院2013年的外来患者多达3036万人次，每天平均有70万外地病患进京就医。北京三级医院基本是“满场”状态，其中外来病人大约占13，天坛医院、肿瘤医院的外地病人比例更高。

与北京毗邻的河北省因优质医疗资源不足，大量病患涌入北京。根据国家卫生计生委研究报告，北京外来就医人员中数量最多的是河北省，约占23%。河北省环北京的市、县卫生资源配置水平显著偏低，医疗卫生服务能力较低，2011年至2013年，河北省三级医院和环北京的市、县二级医院，每年转诊数量达一万人次以上，几乎全部流向京津。京冀地区医疗资源布局严重不均衡，医疗秩序不够合理。一方面，北京、河北医疗资源差距较大，导致大量河北病人到北京就医；另一方面，由于医疗体系不够完善，医疗资源紧张与资源浪费现象并存。

目前北京看病难的主要是三级医院，同时二级医院等基层卫生机构病人少。在三级医院就诊的病人中，起码有30%～40%并非疑难杂症，在基层医院就可以解决问题。医保异地报销系统不完善，包括报销手续烦琐和报销周期长，也成为京津冀地区就医的一大难题。距离北京市中心仅约30公里的河北省三河市燕郊镇，即使拥有三级医院里标准最高的三甲医院，空床率也高达70%。业内人士建议，应在明确北京医疗功能定位基础上，推进首都医疗资源向周边省市疏解，以提升河北及周边省市医疗卫生服务水平。通过推进分级诊疗、医保跨省转移等措施，完善医疗服务体系，标本兼治缓解北京就医难。

资料来源：联合早报，2014-05-20。

4。2。2全面推进公立医院改革试点

公立医院改革是中国医改的核心和难点。中共十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出加快公立医院改革，落实政府责任。当前，中国公立医院改革已进入攻坚期。公立医院体制机制改革的关键是改革公立医院管理体制，明确政府职责，管办分开；改革医院法人治理结构，建立院长任职资格和院长激励约束机制；改革内部运行机制，深化人事改革，完善分配激励机制。合理调控公立大医院规模，优化医疗资源布局，完善分级诊疗、双向诊疗，为患者就近就医创造条件。这是实现健康中国梦的难点。2014年中国在扩大城市公立医院综合改革试点的同时，县级公立医院综合改革试点扩大到1000个县，覆盖农村5亿人口。

公立医院是体现公益性医疗服务的主体，提供了绝大部分医疗服务。根据2012年数据，公立医院占医院总数的57。76%，公立医院床位占医院总床位数的86。01%，公立医院卫生技术人员数355。5万人，占医院总卫生技术人员数405。8万人的87。6%。公立医院床位数和卫生技术人员数占绝对数量，公立医院2012年诊疗人次22。9亿人次，占医院总诊疗人次25。4亿人次的90。2%，承担了中国大部分医疗服务的任务量。尽管公立医院营业收入额占比逐年小幅下降，但2010年公立医院营业收入仍占全国所有医疗机构的87。6%，床位和卫生人员占比仍保持不变；其中卫生部所属医院的市场占有率近年来一直稳定在80%以上的水平；民营医院总体呈现规模小、人才不足、收入偏低、发展不顺利的状况。

公立医院改革试点的进展如下：改革措施不断细化，针对公立医院存在的问题，自2009年以来，国家出台了一系列政策文件和试点方案，进行了有益探索，并取得了阶段性成果（见表4-3）。一是在路径选择方面，试点范围不断扩大。2010年国家选择17个城市开展公立医院改革试点，2012年又选择18个省311个县（市）开展县级公立医院改革试点，2014年县级试点增加到1000个，2015年全覆盖。二是在城市试点工作方面，围绕“坚持公益性、调动积极性、惠及老百姓”改革目标，推进“管办分开”，改革公立医院管理体制；推进“政事分开”，改革公立医院法人治理机制；推进“医药分开”，完善公立医院补偿机制；推进“营利性与非营利性分开”，完善医疗机构分类管理制度。三是在县级试点工作方面力争实现大病不出县。以破除“以药补医”机制，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

表4-3医改以来我国医院的基本情况

资料来源：2009年中国卫生统计年鉴，2013年中国卫生计生统计年鉴。

公立医院改革是中国医改的重点和难点。公立医院存在的主要问题表现如下：第一，公立医院医疗资源过于集中，导致医疗资源分配不均衡，公立医院在地区、城乡分布不均衡。调整医疗资源分布、促进医疗服务公平性、提高医疗服务绩效，真正让老百姓感受到看病方便，看病便宜，主要依靠公立医院的改革。优质公立医院多集中在东部发达城市，欠发达地区以及城镇、农村优质医疗资源匮乏，包括医务人员不足以及医疗技术落后，不仅基层群众看病难问题依然存在，而且造成某些知名公立医院医疗服务任务量大压力大。

第二，公立医院“公益性”和“非营利性”特征弱化。国际上公立医院一般指政府举办、实现特定目标的非营利性医院，是确保医疗卫生服务可及性和公平性、保障国民健康的公共政策或制度安排的产物。在中国公立医院是按所有制形式来定义的，凡由政府、国有或集体企事业单位举办的医院统称为公立医院（见表4-4）。

表4-4中国医院分类和机构数（单位：个）

资料来源：2013年中国卫生计生统计年鉴。表中数据截至2012年年底。